沧州市中心医院

序

    9月27日，周六。
    下午1点多。
    我院急诊科主任李勇的手机骤然响起，沧州市渤海新区医院急诊科打电话告知，有一个危重的车祸患者正在转来我院的途中。
    选择了医生这个职业，尤其是作为急诊科的医生，李勇已经习惯了在熟睡中、在休假歇班和亲人团聚时、在就餐时被打断二话不说马上赶赴医院的生活。因为今天是周六，是国庆节前唯一的一天休息日。接完电话，他一边赶往医院，一边通知了同样在家休班的相关医护人员。
    渤海新区医院的救护车赶到时，急诊科已准备就绪。躺在救护担架上的患者呈昏迷状态，极度躁动，呼吸窘迫，低氧血症，低血压休克，右侧下了胸腔闭式引流管，有大量气体溢出……李勇带领科室成员迅速展开抢救，给予气管插管、呼吸机通气，建立中心静脉通路，补液纠正休克……
    待患者病情略稳定，立即到CT室检查，初步诊断为：多发伤，重度颅脑损伤，弥漫性轴索损伤，脑挫裂伤，脑出血，头皮裂伤，闭合性胸外伤，多发肋骨骨折，双肺挫伤，右侧气胸，右侧胸腔积液，（下转第2版）右侧胸腔闭合式引流术后，闭合式腹外伤，腹部肠系膜挫伤，盆腔积液，第5腰椎椎体左侧横突骨折，两侧髋臼前缘骨折，右侧坐骨支骨折。
医学界有一种创伤严重度评分（ISS），小于或等于16分为轻伤，大于25分为严重伤。ISS大于20分，病死率明显升高；ISS大于40分，存活者少。
    田鹏的ISS评分为45分，属严重多发伤。
    依据诊断结果，将田鹏收入急诊ICU病房，建立人工气道，实施头部皮裂伤清创缝合术，并进行一系列治疗。

                                                                           一
    在依据患者病情展开一系列救治举措的同时，急诊科将田鹏的情况汇报给医务部，医务部上报医院相关领导；随后不久，我院主管医疗的党委副书记、副院长白锡波和副院长徐泽升赶到急诊ICU，并指挥成立了由医务部副主任李宝辉、神经外三科主任尹港峰、胸外科副主任戴国光、骨二科主任马世云、普外一科副主任李凤山、急诊科主任李勇组成的抢救小组。
    专家们认真询问患者病史，仔细对病人进行查体，一丝不苟地审阅CT片和检验报告，提出了对患者的治疗建议。根据专家建议，急诊ICU在对患者积极救治的基础上，给予了更全面、深入的脏器支持治疗。
    鉴于患者入院时昏迷，未发现明显肢体活动受限，询问知情人得知事发前患者乘坐副驾驶位置，根据多年的工作经验考虑坐副驾驶位置上的人，车祸易导致旋转伤、甩鞭伤，造成颈椎损伤。故患者生命体征稍平稳后，立刻对其做进一步检查，发现田鹏第二颈椎骨折，腹腔积气积血。经与马世云和李凤山主任反复商讨，颈部损伤给予颈托固定，择期手术。
    事后，李勇回忆说：“从现在田鹏的良好康复来看，颈椎骨折的早期及时发现治疗非常重要。如果漏诊忽略，一是田鹏随时会截瘫，二是造成的损害往往不可恢复，甚至可能出现呼吸衰竭而亡的灾难性后果。”
    我院急诊科每年都会救治数以百计濒临死亡的患者，救治车祸导致严重多发伤的综合能力极强。尽管事发突然，所有医护人员仍及时到位，使得田鹏的救治工作紧张有序地迅速展开。
    9月28日，应患者家属和单位请求北京天坛医院神经外科专家张岩教授和北京朝阳医院ICU主任李文雄教授来院会诊，北京方面专家对我院的治疗方案表示充分肯定。
    9月28凌晨，田鹏出现高热，体温达39摄氏度。
    9月29夜，出现寒颤。
    密切观察，跟进相关治疗。
    院长温秀玲闻讯后作出重要指示，要求全院上下采取一切手段，竭尽全力抢救。带着温院长的嘱托，徐泽升副院长立即组织相关科室联合会诊。
    车祸患者田鹏的救治，牵动着中心医院众多医护人员的心。

                                                                                       二
    此时此刻，躺在急诊科ICU病房里的田鹏，对外界发生的一切浑然不知，因为，从进入中心医院的那一刻，他一直处于昏迷状态。
    入院第二天始，车祸损伤为他的身体带来的损害和反应，日益凸显，接踵而来。像一道道费解的难题，检测着急诊科医生的医术；像一拨拨突然杀出的伏兵，和白衣天使们争夺生命的主宰权。
    发热、寒颤刚刚消停一点，田鹏又出现严重肺感染极度呼吸窘迫，血氧饱和度骤然下降，腹胀，水电解质紊乱，尿量增多（最多时每天达两万三千多毫升），肺不张，胃瘫等症状。
    即便是笔者这样医学的门外汉，也能够理解，无法预知的严重车祸创伤，一时间给人体造成的伤害，随便一处引起或者产生的影响，都可能将患者致死。多种伤害引起的反应，在治疗过程中，既要每一方面有的放矢地予以重视，还要适度，避免顾此失彼。
    在田鹏的生命体征基本稳定后的治疗过程中，接二连三的难题，横亘在李勇、郭晋平和冯顺易等医师面前，命悬一线的田鹏，担不得一丝一毫的误诊误治。
    对田鹏的救治，面临着不少问题和困难：
    患者伤后即出现意识不清，不能描述受伤情况及不适，全凭询问知情人病史及受伤情况，结合查体、辅助检查等手段予以确诊。比如在未发现患者明显肢体活动受限情况下，仍坚持为患者完善颈椎CT检查，结果发现颈椎左侧横突骨折，予以颈托固定，避免了损伤加重、导致颈髓损伤风险。
    腹部CT回报腹部肠系膜挫伤，肝周少量积气，怀疑腹腔积气、腹壁积气，盆腔少量积液，积极请普外科、CT室进行联合会诊，普外科李凤山副主任、辛益波主任医师和CT诊断科于淑靖主任、徐延峰副主任经反复协商，明确腹腔内气体为胃肠道内积气，避免了腹部手术。
    由于患者存在肺部感染，需应用抗生素，但面临可能出现的菌群失调、腹胀等问题，加之中枢功能障碍，存在胃瘫，考虑存在急性胃肠功能损伤。此种情况，采取胃内减压，鼻肠管植入，应用空肠喂养，调整肠道菌群等治疗，患者腹部情况得到控制。
    患者发病后存在多尿，一天尿量可达上万毫升，最多一天尿量23030毫升，为了维持患者循环功能和水电解质的平衡，就要补充相应的水，并严密监测每小时尿量。患者未出现酸碱失衡，电解质维持在正常范围，没有心律失常、脑水肿加重等情况的发生。
    对颅脑创伤患者实施低温治疗，是一项有效降低氧耗及代谢的措施，但低温治疗会给患者带来寒颤，控制寒颤需要加深镇静，处于深度镇静状态的患者，极易加重肺感染。为避免寒颤给患者带来的不利影响，控制体温；避免发热带来的脑损伤，进行气管切开、肺复张、纤维支气管镜吸痰、加强翻身拍背等治疗；患者肺部感染得以控制，并顺利脱离呼吸机，拔除气管套管。

                                                                                       三
    翻看田鹏的病历，我试图寻觅记录他几乎可以说是起死回生的历程，虽然对于我这个医学门外汉来说，似乎有一些力不从心，但是，在他病历的字里行间，我还是理出了一个大体脉络：
    9月27日：昏迷状态，烦躁不安，GCS评分（意识障碍评分）8分；
    9月28日：晨起氧合不佳，行纤支镜检查，气道内大量陈旧血性粘稠痰液，予以吸出；体温高达39摄氏度；
    9月30日：药物镇静状态，呼吸机辅助通气，尿量仍多；晨起血氧饱和度骤然下降；
    10月1日：患者意识不清，刺痛无反应，GCS评分3分；（可以看出，这是田鹏入院后病情最为危重的一天，GCS评分3分是最低分，它的概念是，患者没有自主活动，没有语言，不睁眼，说句难听的话，还不如植物人。）
    10月2日：患者神志状况较前好转，呼唤可有睁眼，并有遵嘱握手动作，体温在37℃左右；从昨日逐步停用冬眠合剂，意识状况明显好转，结合颅内影像学表现，脑水肿逐步减轻；需警惕防止二次损伤加重，目前仍继续给予脱水降颅压、营养神经治疗；加强痰液引流；（否极泰来，今天开始，田鹏有了生机。注意说法是神志状况较前好转，呼唤可有睁眼，并有遵嘱握手动作。）
    10月3日：患者处于药物镇静状态，停用镇静药物躁动明显，请内分泌科会诊后加强补钠，注意及时监测电解质变化；
    10月4日：昨日夜间躁动，继续给予镇静治疗；脑组织水肿消退；
    10月5日：患者昨日夜间神志转清，能遵嘱握手；
（为田鹏高兴，今日他神志转清，能遵嘱握手。较3日前又进一步。）
    10月6日：加强气道护理，行纤支镜监测，气道内中等量黄白色痰液，气道粘膜水肿；
    10月7日：患者神志清，但仍有间断躁动，呼吸机通气；体温正常；血钠情况仍有波动；循环功能相对稳定；
（已经是神志清了。）
    10月8日：患者神志清，偶有间断躁动，呼吸机辅助通气；尿量逐步恢复正常；
    10月10日：患者神志清，偶有间断躁动，自主呼吸，氧合可。
    连续几天，神志清的田鹏，由仍躁动，到间断躁动，到偶有间断躁动。到今日脱机自主呼吸。对于田鹏，这是性命攸关的两周。十几天的时间，他气若游丝命悬一线徜徉在生死关口，是博爱慈心、医术精湛的中心医院医护人员，日日夜夜守护着他，心细如丝地密切监测他的细微变化，精当无误地会诊确诊对症下药，和死神展开拉锯战，从鬼门关硬生生拔河般地将他拉了回来。
    田鹏在经过我院多科室的积极救治后，终于神志转清，可正常交流，肢体活动自如，无发热、内环境稳定，顺利转出急诊ICU，进入康复治疗阶段。

                                                                              四
    笔者以外行的心理，体味成功救治田鹏的艰难和惊心动魄。严重多发伤的他，诸多部位不同程度受损，需要诊治。
    救治过程，是一个科学有序的系统工程。要宏观把控通盘考虑，要处置得当环环紧扣，要有理有据情况了然，要循序渐进心中有数，要群策群力密切合作，要信心百倍永不言弃。
    10月13日，我院又一次召集医院相关科室专家就田鹏病例进行会诊，副院长孙洪江、贾汝福、徐泽升出席。专家们对这次急救进行全面总结。副院长徐泽升提出了几个假如，供与会的专家和视频听会的青年医生思考：
    假如没有骨科会诊制作颈托，是否会造成颈髓损伤高位截瘫？
    假如护理不及时，是否会造成严重的肺不张？
    假如不是影像诊断明确给了临床治疗大力的支持，是否会造成不良后果？
    假如在大量补液的同时没有注意血钾的情况，是否有造成心脏骤停的可能？
    应该说，徐泽升副院长的提问不无道理，或者说，从培养青年医生的角度思考这些问题，非常具有实际意义；只是，现实生活里，永远没有如果。凡事预则立不预则废，艺高人胆大，才是硬道理。
    10月17日，笔者在病房里见到了田鹏。小伙子一表人才，如果不是之前知道，如果不是他仍旧戴着颈托，看不出一丝一毫曾经历生死的痕迹。
    问及身体恢复情况，他的叔叔告诉我，吃东西可以，睡觉也不错，在重症监护室昏迷了十几天，看他当时的那个样子，想不到恢复得这么好，这么快。
    田鹏，一个普普通通的患者，经历如此磨难，令人嘘唏；但是，他也是幸运的，危难之际，中心医院倾力救治，众多科室医护人员放弃了国庆节休假，凭着精湛的技术将他从死亡线上拉了回来，给了他第二次生命，这一段经历，对他将是刻骨铭心的。